EFUSI PLEURA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

            Pleura adalah membran tipis yang terdiri dari dua lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkealis, serabut saraf dan pembuluh limfe secara histologis kedua lapisan ini terdiri atas sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh kapiler dan pembuluh getah bening.

            Pleura sering kali mengalami kelainan patogenesis seperti terjadinya efusi cairan misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura berisi darah, kilotoraks(cairan limfe), piotoraks atau empiema torasis bila berisi nanah dan pneumotorak bila berisi darah. Penyebab kelainan patologi pleura bermacam-macam terutama karena infeksi tuberkulosis atau non tuberkulosis, keganasan dan trauma (Suyono Slamet, 2001)

1.2  Tujuan

            Adapun tujuan pembuatan makalah ini untuk memenuhi tugas kelompok dan menyelesaikan pembahasan tentang efusi pleura sesuai dengan silabus mata kuliah sistem respirasi.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  Defenisi

            Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura viseralis.

            Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang mengganggu sitem pernafasan. Efusi pleura bukanlah diagnosis suatu penyakit, melainkan hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, jika kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa penderitanya (Muttaqin Arif, 2008)

2.2 Anatomi Dan Fisiologi

            Dari segi anatomis, permukaan rongga pleura berbatasan dengan paru sehingga cairan pleura mudah bergerak dari satu rongga ke rongga lainya. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura, karena biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur. Setiap saat, jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura. Jika terjadi, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke mediatinum. Permukaan superior diafragma dan permukaan lateral pleura parietalis, memerlukan adanya keseimbangan antara produksi cairan pleura oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Oleh karena itu, rongga pleura disebut sebagai ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit, sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas (Guyton dan Hall, 1997)

2.3 Etiologi

            Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi transudat, eksudat, dan hemoragi (Muttaqin Arif, 2008)

1.      Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior, tumor, dan sindrom meigs.

2.      Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi, dan penyakit kolagen.

3.      Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, dan tuberkulosis.

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi efusi bilateral ditemukan pada penyakit kegagalan jantung kongestif, sindrom nefrotik, asites, infark paru, lupus eritamatosus sistemis, tumor dan tuberkulosis.

2.4 Patofisiologi

            Normalnya hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cmH2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun (misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses peradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung) dan tekanan negatif intrapleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf, 1995 dalam Muttaqin Arif, 2008)

            Efusi pleura berarti terjadi penumpukan sejumlah besar caairan bebas dan kavum pleura. Kemungkinan prose akumulasi cairan di rongga pleura terjadi akibat beberapa proses yang meliputi (Guyton dan Hall, 1997):

1.      Adanya hambatan drainase limfatik dari rongga pleura .

2.      Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekana perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan kedalam rongga pleura.

3.      Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma juga memungkinkan terjadinya transudasi cairan yang berlebihan.

4.      Adanya proses infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura dapat menyebabkan pecahnya membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma cairan kedalam rongga secara cepat.

Infeksi pada tuberkulosis paru disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis yang masuk melalui saluran pernafasan menuju alveoli, sehingga terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini, akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal)  dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (loimfangitis regional).

Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permeabilitas membran. permeabilitas membran akan meningkat dan ahirnya menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadionya efulsi pleura akibat dari tuborkolosis paru melalui fokus subflura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga diakibatkan dari robeknya perkijuan kearah salaruan getah bening yang menuju rongga pleura, iga, atau kolumna vertebralis.

Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolosis paru adalah eksudat yang berisi protein dan terdapat pada cairan pleura akibat kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya seruosa, namun kadang-kadang bisa juga hemarogi (Muttaqin Arif, 2008)

2.5 Manifestasi klinis

-          Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.

-          Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

-          Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

-          Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

-          Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

-          Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

2.6  Diagnosa

1.      Anamnesis: adanya keluhan nyeri dada dan dispnea.

2.      Pemeriksaan fisik: pada daerah efusi, fremitus tidak ada, perkusi redup, suara nafas berkurang.

3.      Pemeriksaan laboraturium: analisis cairan efusi yang di ambil lewat torakosentesis. Kriteria transudat dan eksudat dapat dilihat dari tabel dibawah ini:

4.      Pemeriksaan radiologi

Dalam foto toraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan permukaan yang melengkung jika jumlah cairan efusi lebih dari 300 ml, pergeseran mediastinum kadang ditemukan.

2.7 Pemeriksaan fisik

Infeksi dan fibrosa paru

Tabel perbedaan transudat dan eksudat

	Transudat	Eksudat
Kadar protein dalam efusi (g/dl) Kadar protein dalam efusi	< 3 < 0,5	> 3 > 0,5
Kadar protein dalam serum Kadar LDH dalam efusi (IU) Kadar LDH dalam efusi	< 200 < 0,6	>200 >0,6
Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan efusi Hasil tes rivalta	< 1,016 Negatif	>1,016 Positif

Sinar x dada: menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)

GDA: variabel tergantung derajat fungsi paru yang di pengaruhi gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCo2 kadang – kadang meningkat, PaO2 mungkin normal ataupun menurun.

Torasentesis : menyatakan darah atau cairan serosanguinosa (hemotorax).

Hb : menurun, menunjukkan kehilangan darah.

Inspeksi

            Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan yang disertai penggunaan otot bantu pernafasan. Gerakan pernafasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produksi dengan sputum purulen.

Palpasi

            Pendorongan mediastinum ke arah hemithoraks kontralateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus cordis. Taktil fremitus menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairanya >300 cc. Di samping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

Perkusi

            Suara perkusi redup hingga pekak tergantung dari jumlah cairannya.

Auskultasi

            Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit. Pada posisi duduk, cairan semakin keatas semakin tipis.

2.8 Penatalaksanaan medis

            Pengelolaan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan (thorakosentesis) indikasi untuk melalukan thorakosentesis adalah:

a.       Menghilangkan sesak nafas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura.

b.      Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.

c.       Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura tidak boleh lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan edema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.

Kerugian thorakosentesis adalah:

a.       Dapat menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.

b.      Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c.       Dapat terjadi pneumothoraks.

2.9 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Efusi Pleura

Diagnosa keperawatan

1.      Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan denagn menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

2.      Ketidakefektifan bersihnya jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, dan edema trakheal/faringel.

3.      Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar kapiler.

4.      Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen.

5.      Gangguan ADL (activity daily living) yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum dan keletihan sekunder akibat adanya sesak nafas.

6.      Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bertnafas).

7.      Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan batuk yang menetap dan sesak napas serta perubahan suasana lingkungan.

8.      Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan.

Rencana Intervensi

Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan menurunya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi klien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.

Kriteria evaluasi: Irama, frekuensi, dan kedalaman pernafasan berada dalam batas normal, pada pemeriksaan rontgen thoraks tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, dan bunyi nafas terdengar jelas. Rencana intervensi Rasional Identifikasi faktor penyebab. Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, serta melaporkan setiap perubahan yang terjadi. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur di tinggikan 60-90ᵒ atau dimiringkan kearah sisi yang sakit. Penurunan diafragma dapat memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. Miring ke arah sisi yang sakit dapat menghindari efek penekanan gravitasi cairan sehingga ekspansi dapat maksimal. Observasi tanda-tanda vital (nadi dan pernafasan). Peningkatan frekuensi nafas dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. Lakukan auskultasi suara nafas setiap 2-4 jam. Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru. Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekana otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thoraks. Pemberian O2 dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hipoksia. Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis Tindakan thorakosentesis atau fungsi pleura bertujuan untuk menghilangkan sesak nafas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga pleura.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, klemahan, upaya batuk buruk, dan edema trakeal/faringeal.

Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi, bersihan jalan nafas kembali efektif.

Kriteria evaluasi: -          Klien mampu melakukan batuk efektif -          Pernafasan klien normal (16-20 x /menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas. Bunyi nafas normal, Rh -/- dan pergerakan pernafasan normal. Rencana intervensi Rasional Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu nafas). Penurunan bunyi nafas menunjukan atelektasis, ronkhi menunjukan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernafasan. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter dan volume sputum. Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat). Berikan posisi semiflowler/flowler tinggi dan bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektif. Posisi flowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernafas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret dan jalan nafas besar untuk dikeluarkan. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml /hari kecuali tidak di indikasikan. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan nafas. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan pengisapan (suction). Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret. Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangaka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: Obat antibiotik Pengobatan antibiotik yang ideal adalah dengan adanya dasar dari tes uji resistensi kuman terhadap jenis antibiotik ssehingga lebih mudah mengobati pneumonia. Agen mukolitik Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan. Brokodilator: jenis aminofilin via intravena. Bronkodilator meningkatkan dameter lumen percabangan trakheobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Kortikosteroid Kortikosteroid berguna pada hipoksemia denga keterlibatan luas dan bila rekasi implamasi mengancam kehidupan.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif.1999.KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN.Media Aesculapius:Jakarta

Suyono Slamet.2001.BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM.Balai Penerbit FKUI:Jakarta

Guyton and Hall.2007.FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi 11.Penerbit Buku Kedokteran EGC:Jakarta

http://rofiqahmad.wordpress.com/2008/12/22/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-efusi-pleura/ Diperoleh pada Tanggal 04 Oktober 2011